Gezondheidszorg is duur. Om ervoor te zorgen dat iedereen in ieder geval de noodzakelijke zorg krijgt draagt de Nederlandse overheid bij aan de kosten. Dit is geregeld in een aantal wetten, we kennen de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning.

Vooral dit onderwerp binnen de sociale zekerheid zorgt voor de nodige verwarring en juridische procedures.
De Zorgverzekeringswet bepaalt onder andere de bijdrage die men moet betalen afhankelijk van het inkomen. Het regelt tevens de zorgverzekeringsplicht en de acceptatieplicht voor de verzekeraar om een basis zorgverzekering toe te kennen aan verzekeringsplichtigen.

De Wet langdurige zorg is van toepassing op iedere ingezetene die rechtmatig in Nederland verblijft. Deze wet bepaalt de langdurige intensieve zorg voor personen die daarvoor in aanmerking komen. De volgende (verkorte) vormen van zorg kunnen worden toegekend op basis van de Wlz:

  • verblijf in een instelling;
  • persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging;
  • behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard;
  • het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen;
  • vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt;
  • logeeropvang.

De volledige lijst is opgenomen in artikel 3.1.1 van de Wlz.

De WMO2015 wordt uitgevoerd door de gemeenten. De WMO regelt volgens de wet de volgende ondersteuning:

maatschappelijke ondersteuning:

  • 1°.bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld,
  • 2°.ondersteunen van de zelfredzaamheid (dat wil zeggen: in staat zijn tot het uitvoeren van de noodzakelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen en het voeren van een gestructureerd huishouden) en de participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problemen zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving,
  • 3°.bieden van beschermd wonen en opvang;

Hieronder treft u een lijst aan van veel gestelde vragen, staat uw vraag hier niet tussen? Neemt u dan (vrijblijvend) contact op, dit is mogelijk via deze link.

Wanneer is er sprake van een eigen bijdrage?

Indien u meerderjarig bent dan geldt er een eigen bijdrage voor de Wlz kosten. Ook voor de zorgverzekeringswet bestaat een eigen bijdrage. Deze bijdrage wordt door de werkgever (of middels een aanslag voor ondernemers) ingehouden op het inkomen.

De hoogte van de eigen bijdrage in de Wlz hangt af van uw inkomen en persoonlijke situatie. De eigen bijdrage wordt geregeld via het CAK (Centraal Administratie Kantoor). Via deze website kunt u een indicatie de hoogte van de door u te betalen eigen bijdrage berekenen.

Ook op grond van de Wmo kan er een eigen bijdrage worden gevraagd. De eigen bijdrage wordt geregeld via het CAK (Centraal Administratie

Wlz: Wanneer kom ik in aanmerking voor zorg uit de Wlz?

Om in aanmerking te komen voor zorg op basis van de Wlz dient u een CIZ zorgindicatie te hebben. Deze indicatie wordt verstrekt door het Centrum Indicatiestelling Zorg als u aan alle voorwaarden voldoet. U kunt voor een CIZ indicatie een aanvraag indienen.

Het recht op intensieve zorg bestaat volgens de Wlz indien:
vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

En:

In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.

Kort gezegd dient de sprake te zijn van:

  • een lichamelijke of mentale ziekte of aandoening (mede) door ouderdom; OF
  • een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
  • een combinatie van gedragsproblemen en een licht verstandelijke handicap bij meerderjarige; EN

Er is een blijvende behoefte aan:

  • Permanent toezicht om te voorkomen dat de verzekerde ernstige nadeel ondervindt; OF
  • 24 uurs zorg

Indien u vragen heeft over deze eisen die de Wlz stelt kunt u altijd vrijblijvend contact opnemen via het contactformulier.

Wlz: Wat doet het CIZ?

Bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) dient u uw aanvraag voor Wlz zorg in. Het CIZ kijkt of de aanvraag volledig is of dat er nog stukken missen. Is de aanvraag compleet dan kijkt het CIZ of er aan de voorwaarden wordt voldaan en zullen zij de aanvraag onderzoeken. Zij kijken daar naar de zorg die nodig is en de omstandigheden die van invloed kunnen zijn. Binnen zes weken wordt een indicatiebesluit genomen. Als er een negatief besluit wordt genomen kunt u hiertegen bezwaar maken, indien het een positief besluit is zullen zij dit besluit doorsturen naar uw zorgkantoor. Met het zorgkantoor bespreekt u vervolgens de zorg die nodig is.

Wlz: Wat doet het zorgkantoor?

Het zorgkantoor bemiddelt tussen de zorgbehoevende, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Zo zorgt het zorgkantoor dat aan de zorgbehoevende de juiste zorg wordt verstrekt. Het sluit bijvoorbeeld contracten af met de zorgaanbieder, maar het regelt ook het persoonsgebonden budget van de zorgbehoevende. Het zorgkantoor moet bijvoorbeeld de afspraken tussen de zorgbehoevende en de zorgaanbieder goedkeuren voordat het persoonsgebonden budget kan worden vrijgegeven. Voor het zorgkantoor is in de Wlz dus een grote rol weggelegd.

Wlz: Hoe wordt de zorg verstrekt?

De zorg kan worden verstrekt in natura of door vergoeding van de kosten. Het is ook mogelijk om dit te combineren.
Het is mogelijk om de zorg thuis te ontvangen, bijvoorbeeld door middel van het persoonsgebonden budget (pgb) of doordat zorgaanbieders zorg aan huis leveren. Een andere mogelijkheid is zorg in een zorginstelling.

Bij zorg in natura wordt de zorg uitgevoerd door zorgaanbieders die een contract hebben met de zorgkantoren en zorgverzekeraars. De zorgaanbieders ontvangen hun vergoeding van de zorgverzekeraar. Bij het persoonsgebonden budget heeft u meer vrijheid wat betreft de zorgaanbieders.

Wlz: Wat is een zorgprofiel?

Een zorgprofiel beschrijft welke zorg er nodig is. Het CIZ bepaalt het zorgprofiel bij het indicatiebesluit, zij kijken welk zorgprofiel het beste bij de zorgbehoevende past.

Een overzicht van alle zorgprofielen vindt u hier.

Wlz: Wanneer kom ik in aanmerking voor persoonsgebonden (pgb)?

Als het CIZ een indicatiebesluit heeft afgegeven kunt u bij het zorgkantoor een aanvraag indienen voor een persoonsgebonden budget (pgb).

Het pgb kent een aantal voorwaarden:

  • u dient te motiveren waarom u in aanmerking wilt komen voor het persoonsgebonden budget en het zorgkantoor moet beoordelen of dit bij u past;
  • er moet een schriftelijke zorgovereenkomst worden opgesteld met de zorgaanbieder;
  • de overeenkomst moet worden goedgekeurd door de SVB en het zorgkantoor;
  • er dient een budgetplan te worden opgesteld.
Wlz: Is het mogelijk een familielid in te huren met het persoonsgebonden budget (pgb)?

Ja het is mogelijk om een familielid in te huren en de kosten te betalen uit uw persoonsgebonden budget. U dient wel een zorgovereenkomst te sluiten met dit familielid en deze overeenkomst moet worden goedgekeurd door het zorgkantoor en de SVB.

Wmo: Wanneer kom ik in aanmerking voor ondersteuning uit de Wmo?

De Wmo kent algemene voorzieningen, die algemeen verkrijgbaar en betaalbaar zijn. Voorbeelden die de wet stelt zijn een advies en meldpunt huiselijk geweld en cliënt ondersteuning. De gemeenten werken nadere regelgeving in lagere wetgeving verder uit.

Een andere mogelijkheid is maatwerkvoorziening. Dit is ondersteuning afgestemd op het individu. Om hiervoor in aanmerking te komen moet er een aanvraag worden ingediend bij de gemeente. De gemeente dient binnen zes weken een onderzoek uit te voeren. Dit onderzoek is aan onder andere de volgende wettelijke vereisten verbonden:

  • de behoeften, persoonskenmerken en de voorkeuren van de cliënt;
  • de mogelijkheden om op eigen kracht of met gebruikelijke hulp zijn zelfredzaamheid of zijn participatie te verbeteren of te voorzien in zijn behoefte aan beschermd wonen of opvang;
  • de mogelijkheden om met mantelzorg of hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk te komen tot verbetering van zijn zelfredzaamheid of zijn participatie of te voorzien in zijn behoefte aan beschermd wonen of opvang;
  • de behoefte aan maatregelen ter ondersteuning van de mantelzorger van de cliënt;
  • de mogelijkheden om met gebruikmaking van een algemene voorziening of door het verrichten van maatschappelijk nuttige activiteiten te komen tot verbetering van zijn zelfredzaamheid of zijn participatie, onderscheidenlijk de mogelijkheden om met gebruikmaking van een algemene voorziening te voorzien in zijn behoefte aan beschermd wonen of opvang;

Indien de gemeente na dit onderzoek concludeert dat de aanvrager op eigen kracht of door een beroep te doen op mantelzorgers of het sociale netwerk kan worden ondersteund, dan zal er geen ondersteuning op grond van de Wmo worden toegekend. Is ondersteuning op eigen kracht of door mantelzorg en eigen sociale netwerk niet mogelijk dan zal er worden gekeken of een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening kan worden aangeboden.

Wmo: Is het mogelijk om persoonsgebonden budget te ontvangen op grond van de Wmo?

Indien u voldoet aan de voorwaarden en er een toekenningsbesluit is genomen door de gemeente is het in sommige gevallen mogelijk om persoonsgebonden budget aan te vragen. De voorwaarden staan deels in de wet, deels in de regelingen van de gemeenten. In de wet zijn de volgende voorwaarden opgenomen:

Een persoonsgebonden budget wordt verstrekt, indien:

  • de aanvrager naar het oordeel van de gemeente op eigen kracht voldoende in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake de aan een persoonsgebonden budget verbonden taken op verantwoorde wijze uit te voeren;
  • de aanvrager heeft gemotiveerd waarom hij de maatwerkvoorziening als persoonsgebonden budget wenst te ontvangen;
  • naar het oordeel van de gemeente is gewaarborgd dat de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot de maatwerkvoorziening behoren, veilig, doeltreffend en cliëntgericht worden verstrekt.